Absturz in Amsterdam

Anzeige

AW: Absturz in Amsterdam

http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/Prelimenary_EN.pdf

Der vorläufige Unfallbericht. Es ist eine tragische Gesichte. Das Flugzeug kommt von oben auf den Gleitpfad, anstatt von unten. Die Piloten wollen um auf den Gleitpfad zu kommen sinken und stellen eine Sinkrate von 1400 Fuß pro Minute ein. Damit das Flugzeug nicht zu schnell wird während des Sinfluges reduziert AT normal den Schub. Leider schaltet der linke Radarhöhenmesser indem Moment um und reduziert den Schub auf Idle. Den Piloten erscheint dies nicht ungewöhnlich. Die Geschwindigkeit ist durch das Absinken auf 165 Knoten gestiegen, fällt aber nun während das Flugzeug dem Gleitpfad folgt. Bei 1330 Fuss fängt das Flugzeug den Gleitpfad ein. Nun hätte der Schub wieder hochgehen müssen, was die Piloten aber wohl nicht überwacht haben. Auf 900 Fuss fährt die Crew die Flaps auf 40 aus. Bei 770 Fuss stellen die Piloten auf dem Panel des Autopiloten 144 Knoten ein. Die Geschwindigkeit betrug zu diesem Zeitpunkt auch 144 Knoten. Normalerweise hätte dann Autothrottle den Schub so regeln sollen, dass die Airspeed bei 144 Knoten bleibt, aber mit Thrust Levers in Idle und AT in Retard fiel die Airspeed weiter. Bei 460 Fuss werden schließlich die Stick Shaker aktiviert. Der Kopilot gibt vollen Schub, aber Autothrottle zieht die Thrust Levers wieder auf Idle. Als die Thrust Levers auf Idle zurückgezogen sind, schaltet sich Autothrottle aus, ob dies manuell gemacht wurde oder aufgrund einer Automatik ist Gegenstand der Untersuchung. Ebenfalls Gegenstand der Untersuchung ist, wie die Piloten auf die Landing Gear-Warnung reagierten. Die Warnung war im Übrigen "TOO LOW GEAR" und kam vom Enhanced Ground Proximity Warning System.

Wenn irgendwelche Begriffe unklar sind, kann ich die gerne erklären. Für mich wirft dies aber insbesondere die Frage auf, wie sicher die Piloten mit dem Verfahren des automatischen Landens vertraut sind.

 

AW: Absturz in Amsterdam

Fuer mich klarer Pilotenfehler. Piloten, die ihren Job verstehen und ggfl. nicht in der Luft rumdoesen, haetten die Karre nicht in den Boden knallen lassen. Das ist meine Meinung.

 

AW: Absturz in Amsterdam

Um ein abschließendes Urteil sich bilden zu können, braucht man natürlich den Cockpit Voice Recorder (bzw. das Transcript). Die Warnung vom EGPWS kam während des Fluges bereits einmal über Flevoland, als das Flugzeug wahrscheinlich schon im Sinkflug war. Wieso trotzdem probiert wurde, automatisch zu landen, gute Frage Interessant ist, ob die Piloten in irgendeiner Form über Geschwindigkeit etc. diskutierten. Am Mode Control Panel wurden 144 Knoten Airspeed eingestellt, aber wohl nicht überwacht, dass die Airspeed bei 144 Knoten bleibt. Es zeichnet sich aber immer mehr ab, dass ein Systemfehler/-ausfall gepaart mit einem Pilotenfehler die Ursache war.

 

AW: Absturz in Amsterdam

was ist denn mit dem CVR? Müsste der nicht auch längst ausgewertet sein?

 

AW: Absturz in Amsterdam

Eigentlich sollte der schon ausgewertet sein, veröffentlicht wird er aber wohl erst mit dem abschließenden Bericht, der nicht vor 2011 zu erwarten ist. Länger dauert der Flight Data Recorder, der ist sehr mühsam auszuwerten.

 

AW: Absturz in Amsterdam

Moderne Flugzeuge arbeiten übrigens auch so.

Die Sinkrate wäre ja signifikant gewesen. Von 1950 auf -7 oder -8 Fuss binnen einer Sekunde, kann nach gesundem Ermessen gar nicht sein. Ein modernes Flugzeug würde folglich erkennen, dass dieses Radarhöhenmessersystem wohl einen Defekt hat und auf das andere Umschalten. Allerdings braucht es dafür zusätzliche Computer, die widerrum erst zugelassen werden müssen, wenn verbaut, muss das Flugzeug widerrum mit diesen Computern zugelassen werden, etc.

Die Daten, die vom Computer für den entsprechenden Radiohöhenmesser kommen, werden nur auf mögliche Wahrscheinlichkeiten geprüft. Unwahrscheinlich wäre bspw. -100 Fuß, etc. In solchen Fällen wird der Radiohöhenmesser "failed flagged" und die Systeme (so auch Autothrottle) verwenden die Angaben des Radiohöhenmessers nicht mehr.

 

AW: Absturz in Amsterdam

Ist zwar eher etwas Off-Topic, aber dort war etwas anderes viel Entscheidender. Nämlich dass mit steigender Höhe der Airspeed Indicator (ASI) plötzlich anfing zu arbeiten. Der Grund war, dass der Gesamtdruck im Staurohr aufgrund der Verstopfung die ganze Zeit konstant war. Der Gesamtdruck errechnet sich aus dem Staudruck + Statikdruck (Luftdruck der Umgebungsluft). Mit zunehmender Höhe fiel der Umgebungsluftdruck immer weiter und so interpretierte das System den Unterschied zwischen dem Druck im Staurohr und dem gemessenen Statikdruck als Staudruck, der durch die Bewegung des Flugzeuges entsteht. Lange Rede, kurzer Sinn:

Mit steigender Höhe stieg unausweichlich die Geschwindigkeit auf dem ASI des Captain.

Der Kapitän und sein Kopilot, sowie der Dritte Pilot interpretierten dies aber so, dass der Airspeed Indicator nun korrekt angefangen hat zu arbeiten. Die waren in der Folge einfach nur noch verwirrt von den gegensätzlichen Warnungen (Overspeed, Stick Shaker, etc.) Darf einer Crew normalerweise nicht passieren und ist durch nichts zu entschuldigen, aber das war die Erklärung. Der Kapitän hat mit so Aussagen wie "Denen glauben wir nicht", etc. natürlich auch nicht dazu beigetragen, dass Problem objektiv zu analysieren.

 

AW: Absturz in Amsterdam

Mittlerweile ist der Abschlussbericht zu diesem Unglück fertiggestellt worden.

Den Bericht gibt es hier:
http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/Rapport_TA_ENG_web.pdf

Hier gibt es auch einige Informationen:
Accident: Turkish Airlines B738 at Amsterdam on Feb 25th 2009, landed on a field

Auf der Seite des Dutch Safety Board gibt es aber ein Video, mit dem man auch recht schnell auf der Höhe ist (auf "animation in English" klicken):
Crashed during approach, Boeing 737-800, Amsterdam Schiphol AIrport - De Onderzoeksraad voor veiligheid

Das Unglück ist wie so auf eine ganze Reihe von Umständen zurückzuführen, welche dort zusammengekommen sind. Das Resultat war dann unausweichlich dieses Unglück. Ich kann später mal ein bisschen was daraus übersetzen.

Alle 3 Piloten waren mit den Landevorbereitungen beschäftigt und dabei hat keiner mehr wirklich das Flugzeug geflogen. Es ist zwar meiner Meinung nach falsch, der Besatzung die alleinige Schuld an dem Unglück zu geben, die Leistung war aber wirklich nicht gut. Im Landenaflug waren alle 3 mit Landevorbereitungen beschäftigt und keiner hat den eigentlichen Landeanflug überwacht.

Gruß

 

AW: Absturz in Amsterdam

Auf Seite 6 des Unfallberichtes (http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/Rapport_TA_ENG_web.pdf) steht, dass die Crew die Auswirkungen der -8 Fuss auf den Radarhöhenmesser des Captain nicht kennen konnte. Die Handbücher, welche den Piloten während des Fluges zur Verfügung stehen, enthalten keine Prozeduren für Fehler im Radarhöhenmesser-System. Im Piloten-Training wurden auch keine detaillierten System-Informationen bezüglich des Radarhöhenmessers vermittelt. Insofern war es der Crew schlicht nicht möglich, die Signifkanz richtig einzuschätzen.

Da kam wirklich eins zum anderen.

Gruß