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Kostenerstattung in der GKV

Dieses Thema im Forum "Small Talk" wurde erstellt von Lord Dragon, 19. Januar 2009.

  1. Lord Dragon

    Lord Dragon Wasserfall

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    AW: Kostenerstattung in der GKV

    Im Moment bin ich gesund, aber man weiss es ja nie. Wenn man ja keine AU Bescheinigung pünktlich vorlegt, dann kriegt man z.B. kein Krankengeld.
     
  2. dbox1freak

    dbox1freak Senior Member

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    AW: Kostenerstattung in der GKV

    Hi,

    ich oute mich jetzt mal als Mitarbeiter aus der GKV. Bin seit 31 Jahren im Geschäft.

    Dieser Thread ist streckenweise für "Eingeweihte" recht amüsant. Es zeigt sich doch immer wieder, dass mit gesundem Halb- oder gar keinem Wissen am meisten gemeckert wird. Aber das ist wohl überall so.

    Am schlimmsten finde ich aber, dass das "Gerede" der Ärzteschaft mangels fehlender und entsprechender heftiger Aufklärung durch die Kassen so ungefiltert beim Patienten, also beim Volk ankommt. Otto Normal hat ja leider im Regelfall keine Chance, die Aussagen der Ärzte zu verifizieren. Wie auch. Die Kassen haben keinen Bock auf Zoff mit den KVen und halten lieber den Mund und lassen die Ärzte rumlabern.

    Nur ein Beispiel: Die angeblichen Budgets, denen Ärzte unterliegen. Folgendes galt bis Ende 2008 und vom Prinzip her auch noch heute:

    1. Es gab im Gesetz nur EIN bundesdeutsches Budget. KEINE Budgets auf KV oder sogar auf Arztebene.
    2. Die Kassen haben KVen eine Gesamtvergütung nach Anzahl der Mitglieder gezahlt, also ohne Leistungsbezug. Egal, ob man als Mitglied zum Arzt ging oder nicht, die KV bekam Geld. Also eine Kopfpauschale.
    3. Da die Standesorganisation der Ärzte (KVen) sehr auf ihre Eigenständigkeit bedacht sind/waren, wurde die Kopfpauschale nicht in einen bundesweiten Topf, sondern immer in den Topf der KV gezahlt in dessen Bezirk das Mitglied wohnt. Geht ein Mitglied zu einem Arzt aus einem anderen Bezirk, wird dies finanziell der KV des Wohnortes belastet. Um das zu bewerkstelligen, musste auf der Versichertenkarte eine Kassennummer angebracht werden, die verschlüsselt indirekt die zuständige KV angibt.
    4. Da sich innerhalb einer KV aber auch nicht alle Ärzte grün sind, wird das schon auf KV-Ebene runtergebrochene Bundesbudget sogar noch (innerhalb jeder KV natürlich anders) auf Facharztebene unterteilt. Also z.B. die Kinderärzte bekommen x,xx%, die Laborärzte y,yy % u.s.w. Protestiert eine Gruppe lautstark genug im Fernsehen, wie wenig ihnen die Kasse :))) zahlt, wird evtl. der Verteilungsmaßstab geändert. Da die Menge des zu verteilenden Geldes aber fix ist, kann man nur was auf der einen Seite mehr geben, wenn man auf der anderes Seite wegnimmt. Also triffts dann die demnächste eine andere Fachgruppe.
    5. Wie man bis jetzt schon feststellen kann, ist für die Verteilung des Geldes ausschließlich die Ärzteschaft selbst (über ihre KV) verantwortlich. Die Höhe richtet sich nach gesetzlichen Bestimmungen (Regierung). Die Kassen überweisen lediglich. Aber über die wird immer gemeckert.
    6. Da Menschen die Einfachheit lieben, machen die KVen gerne ein statistische Spiel: Sie sagen: Die Fachgruppe X hat Y Euro Budget. Wir haben insgesamt Z Ärzte in dieser Fachgruppe. Also haben wir statistisch ein Budget je Arzt in Höhe von Y / Z. Schwupp, da haben wir ein Arztbudget. Was aber von keiner Kasse, auch nicht vom Gesetzgeber kommt. Aber von der KV. Aber über wen wird gemeckert.
    7. Noch schlimmer wird es bei der Abrechnung. Die Ärzte rechnen im Budget nicht in Euro ab, sondern in Punkten. Jede Maßnahme des Arztes (Beratung, Röntgenbild,Untersuchung etc.) hat eine bestimmte Anzahl von Punkten. Vereinfacht ausgedrückt erfolgt die Honorarabrechnung nach dem Muster: Das Budget der KV wird durch die im Quartal abgerechneten Punkte geteilt. Daraus ergibt sich der Punktwert. Und jeder Arzt bekommt dann seine Punkte * Punktwert. (Beispiel: KV bekommt. 1.000.000 EUR; es wurden 10.000.000 Punkte abgerechnet; Punktwert = 10.000.000 / 1.000.000 = 0,10 EUR; Arzt X rechnet 1250 Punkte ab; Honorar = 1250*0,10 = 125 EUR.
    8. Ärzte die jetzt clever sind und ihre Abrechnung optimieren und dadurch ihre Punktanzahl erhöhen, würden, wenn sie das als einzige tun, mehr Honorar bekommen. Wenn es aber alle tun, steigt nur die Punktanzahl und damit sinkt der Punktwert. Sie haben dann zwar mehr Punkte, aber wegen des niedrigeren Punktwertes aber auch nicht mehr Honorar. Und Ärzte die "schummeln", beklauen nicht die Kassen, sondern ihre Kollegen. Ob das alle wissen?
    So, liebe Leute, wenn euch euer Arzt das nächste Mal sagt, das sein Budget erreicht ist, wisst ihr diese Aussage ja jetzt besser einzuschätzen.

    Seit 2009 hat sich die Honorierung etwas geändert, aber die Art der Verteilung ist nicht wesentlich anderes.

    Gruß
    dbox1freak
     
    Zuletzt bearbeitet: 1. Mai 2009
  3. Lord Dragon

    Lord Dragon Wasserfall

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    AW: Kostenerstattung in der GKV

    @dbox1freak
    Das war mir bekannt. Budget kommt von KV, aber der Budget gilt natürlich auch nur für Sachleistungsprinzip.
     
  4. dbox1freak

    dbox1freak Senior Member

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    AW: Kostenerstattung in der GKV

    Stimmt nicht ganz. Die Kassen melden die über Kostenerstattung erbrachten Leistungen (sofern du sie bei der Kasse zur Erstattung vorgelegt hast). Die werden dann bei den Budgets angerechnet.

    Der Gesetzgeber will ja nicht, dass es durch Kostenerstattung eine heimliche Budgetausweitung gibt.

    Gruß
     
  5. dbox1freak

    dbox1freak Senior Member

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    AW: Kostenerstattung in der GKV

    Übrigens:

    Bei einer privaten Zusatzversicherung in der PKV muss man höllisch auf den Tarif aufpassen, den man abschließt.

    Die meisten PKVen haben Tarife mit 100% Erstattung bei der ambulanten ärztlichen Behandlung. Klingt gut? Aber wovon 100%? Jeder normale Mensch würde denken: Von der Rechnungssumme. Aber weit gefehlt.

    Viele Tarife haben im Kleingedruckten stehen, dass sie 100% nach der GOÄ (Gebührenordnung Ärzte) erstatten. Danach kann ein Arzt bis zum 3,5 fachen der GOÄ-Sätze abrechnen. Beispiel: GOÄ sagt 10,00 EUR ==> Arzt kann bis 35 EUR (10*3,5) abrechnen.

    Manche Ärzte rechnen aber mehr ab (Teilweise bis zum Faktor 6). Die Differenz zwischen dem 3,5fachen und 6fachen ist dann eben Eigenbeteiligung. Das kann bei schwerwiegenden, aufwendigen Behandlungen schnell ein paar Tausend Euro ausmachen.

    Also immer aufpassen, dass man einen Tarif hat, der 100% der Rechnungssumme und nicht 100% nach GOÄ erstattet.

    Gruß
     
  6. Lord Dragon

    Lord Dragon Wasserfall

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    AW: Kostenerstattung in der GKV

    An wenn meldet man die erbrachten Leistungen? KV hat mit mir nichts zu tun, da KV für mich auch kein Geld von meiner Krankenkasse bekommt. Bei welchen Budgets werden die Leistungen dann angerechnet?

    Wenn mir ein Arzt statt 6 Massagen 12 verschreibt, weil es medizinisch notwendig ist, dann zahlt meine Krankenkasse 12 Massagen. Natürlich wird pro Massage bestimmter Kassensatz bezahlt, aber die Krankenkasse kann sich nicht darauf berufen, dass KV nur 6 Massagen erlaubt. Die Krankenkasse kann die Erstattung auch nicht ablehnen, weil Budget von 20 anderen Kassenpatienten schon verbraucht wurde. So was gibt es bei Kostenerstattung nicht.

    Das einzige was es noch gibt sind die Pauschalen.
     
    Zuletzt bearbeitet: 2. Mai 2009
  7. Lord Dragon

    Lord Dragon Wasserfall

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    AW: Kostenerstattung in der GKV

    Lt. GOÄ darf ein Arzt nicht mehr als 3,5 fachen Satz abrechnen. Alles über 2,3 fachen Satz muss begründet werden.

    Also kann ein Arzt nicht einfach so höhere Sätze abrechnen. Das ist natürlich was anderes, wenn ich mit meinem Arzt eine zusätzliche Vereinbarung treffe z.B. für eine ambulante Operation oder so. Aber das ist schon ganz andere Geschichte, da ich ja davor schon informiert wurde.
     
  8. dbox1freak

    dbox1freak Senior Member

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    AW: Kostenerstattung in der GKV


    Ja, ja, die Theoretiker. Kennst du das Lieblingswort aller GKVler? ==> Grundsätzlich. Ein Arzt darf grundsätzlich nicht mehr abrechnen.
    Und begründen läßt sich alles.


    Geh mal ins UKE in Hamburg: 6,0 oder mehr

    Ich rede übrigens aus eigener praktischer Erfahrung. Habe natürlich einen Tarif mit 100% der Rg.-Summe.

    Gruß
     
  9. Lord Dragon

    Lord Dragon Wasserfall

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    AW: Kostenerstattung in der GKV

    Aber 6 fachen Satz hast du aber selbst vereinbart. Wenn nicht, dann muss du nur 3,5 fachen zahlen. Begründung muss natürlich stimmen.
     
  10. steeg

    steeg Neuling

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    AW: Kostenerstattung in der GKV

    Kostenerstattung bei der privaten Krankenkasse sagt mir inzwischen was (Kostenerstattung | Finanzcheck.de).

    Ich selbst bin mit der Barmer in der GKV versichert. Da kenne ich eigentlich nur eine Kostenerstattung für bestimmte Sportkurse etc (https://www.barmer-gek.de/barmer/we...esundheitskurse.html?w-cm=CenterColumn_tdocid).

    Wie funktioniert das mit der Kostenerstattung, wenn man sich trotz GKV als Privatpatient behandeln lassen will? Gibts dazu irgendwo weitere Infos? Das würde mich brennend interessieren.