Absturz in Amsterdam

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AW: Absturz in Amsterdam

Was ist seitens der Crew falsch gelaufen:

- Die Crew war unfähig, für den Anflug-Modus auch Autopilot A zu aktivieren
- Es hätte auch die Möglichkeit gegeben, den Autopilot samt Autothrottle zu deaktivieren und den Anflug vollständig manuell durchzuführen
- Die Crew versäumte es, den Autothrottle beim Aktivieren des Stick Shakers auszuschalten

 

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Damit kann auch die Frage beantwortet werden, wieso das Autothrottle den Schub auf Leerlauf stellte: Auf dem Altimeter standen -8 Fuss, Zeit für den Autopiloten das Flugzeug auf der Landebahn aufsetzen zu lassen. Dazu gehört die Nase anzuheben und den Schub zurückzunehmen (Das Manöver nennt sich übringes Abfangen). Genau das ist auch passiert.

Nun stellt sich mir noch eine Frage bezüglich der Crew:
- Wußte denn keiner von denen, auf welches Altimeter das Autothrottle zurückgreift?
- Hat sich keiner Gedanken gemacht, was durch den falschen Wert auf dem Altimeter für Konsequenzen entsteht?

Ich will mich ja nicht auf die Crew einschießen. Den Fehler auf dem Altimeter gilt es sicherlich noch zu ergründen, aber die Crew hat doch ordentlich Mitschuld.

 

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Ich frage mich vielmehr, inwieweit es Kontrollsysteme gibt, die auf unterschiedliche Werte der beiden Höhenmesser hinweisen und inwiefern dies Einfluss auf die Wahl des Autopiloten hat.

Da ich keine Flugzeuge baue, sondern nur bescheidene Software entwickle, würde ich doch im Falle von widersprüchlichen Angaben der Messysteme zusätzliche Sicherungen einbauen, wenn man die Automatik verwenden möchte, die sich ja auf einen der Werte verlassen mussl.
Auch bei Flugzeugen gibt es "Sind Sie sicher?"-Abfragen -- wenn auch mehr in Form von Sicherungsschaltern.

Gag

 

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Die Höhenmesser kontrollieren sich nicht gegenseitig, die Sicherung ist die Crew. Die Crew muss wissen, welcher Autopilot (A oder B) auf welches Altimeter zugreift und sich Gedanken machen müssen, was weiter passiert. Deswegen fliegt eine Crew mit, da diese auf technische Störungen besser reagieren kann, als pure Automatik.

Aber es wird eher noch bedenklicher: Aus dem Flight Data Recorder geht hervor, dass dieses Problem binnen der letzten 25 Stunden, in denen dieses Flugzeug flog, bei zwei Landungen beidesmal aufgetreten war. Beidesmal schaltete die entsprechende Crew den Autothrottle aus und landete es manuell. Da dies im Logbuch (Fachbezeichnung: Bordbuch) verzeichnet wird, musste auch diese Crew davon Kenntnis haben, dass es da ein Problem geben kann. Wieso hat dort keiner drauf geachtet? Wieso hat man die Maschine weiter fliegen lassen (zweimal der selbe Defekt verlangt doch eigentlich eine gründliche Überprüfung?

Zu guter letzt noch die Frage: Wieso schaltete sich bei manueller Betätigung der Schubhebel das Autothrottle nicht aus? EDIT: Das ist wohl nicht vorgesehen.

Dies alles lässt kein gutes Haar an Crew und Airline

 

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Ich habe nochmals zum Autothrottle geschaut und habe bei der engl. Wikipedia das gefunden:

According to Boeing published flight procedures, A/T is engaged in BEFORE the takeoff procedure and is automatically disconnected 2 seconds after landing. During flight, manual override of A/T is always available. A release of manual override allows A/T to regain control, and the throttle will go back to the A/T commanded position except for 2 modes (Boeing type aircraft): IDLE and THR HLD. In these two modes, the throttle will remain at the manual commanded position.

Übersetzt heißt das:

Während des Fluges kann also manuell Schub gegeben werden. Wenn man den Schubhebel wieder loslässt, ist wohl vorgesehen, dass Autothrottle den Schubhebel zurückzieht. Nur wenn einer der beiden Modi (IDLE oder Throttle Hold) aktiviert ist, verbleibt er in der manuellen Position. Er war aber im Mode Retard, sodass die Reaktion völlig in Ordnung war, die Schubhebel zurückzuziehen.

Die waren wohl so überrascht von dem Stick Shaker Alarm, dass die Crew das auch vergessen hatte.

(IDLE heißt übrigens Leerlauf)

Bei einem Airbus wäre an dieser Stelle ein Warnton gekommen, der auf einen Autothrottle Disconnect hinweißt (Autoschub abgeschaltet). Dies ist aber bei Flugzeugen vom Hersteller Boeing nicht vorgesehen, wobei das den Piloten nicht unbekannt gewesen sein dürfte).

 

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Ich habe nochmals nachgegoogelt. Hätte die Crew, wie eigentlich von Boeing angedacht, für den Approach im Autoland-Modus beide Autopiloten angeschaltet gehabt, hätten diese einen Unterschied gemerkt und aus Sicherheitsgründen einen "Autopilot Disconnect" ausgeführt.

Autopilot A benutzt das Altimeter des Captain und hätte Abfangen wollen.
Autopilot B benutzt das Altimeter des Kopiloten und hätte weiter landen wollen.

Wenn dies der Fall wird aus Sicherheitsgründen der Autopilot Disconnect ausgeführt, d. h. der Autopilot schaltet sich ab. Dies wäre dann der Crew aufgefallen. Merken tut man das weil man einem AP Disconnect einen akustischen Warnton kriegt.

Autopilot und Autothrottle tun sich bei Diskrepanzen in Ihrer Vorgehensweise nicht abschalten. So kam es, dass der Autopilot weiter den Sinkflug fliegen wollte, Autothrottle den Schub für das Abfangen zurücknahm.

 

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Ist das nicht eigentlich Usus, dass die letzte Phase der Landung manuell gemacht wird, ausser man ist wirklich zu faul? Hab das mal irgendwo gelesen.

Das Ganze erinnert ja in ähnlicher Form stark an Birgen Air 1996, wo die Geschwindigkeitsmesser des Kapitäns und des Co. unterschiedliche Werte gezeigt haben (das bereits während der Startphase aufgefallen ist) und der Autopilot mit dem falschen geflogen ist. Selbst als der Stickshaker kam, hat der Kapitän noch gedacht, der Flieger will ihn verarschen. Wertvolle Zeit verloren und dann wars vorbei.

 

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Nein, man kann Cat IIIb (Fachbezeichnung einer Instrumentenlande-Kategorie) landen. Der Autopilot macht Anflug, Endanflug, Abfangen, lässt die Maschine aufsetzen, bevor er sich selbst abschaltet.

Nur gibt es im Endanflug einen Instrumenten Crosscheck. Bedeutet, dass alle 10 Sekunden Fluglageanzeiger, Altimeter, Fahrtmesser, Kursanzeiger mit ILS, etc. kontrolliert werden muss. Dies erfolgte offensichtlich auch nicht.

Die Birgenair-Besatzung 1996 war der Ausbund an Unfähigkeit, dagegen hat sich diese Crew noch richtig gut angestellt

 

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YouTube - Fire In The Cockpit - Swiss Air 111 - Part 3

Das ist zwar von Swissair 111, die aus einem anderen Grund verunglückte. Bei 0:33 hört man aber mal den Warnton für einen "Autopilot Disconnect".

 

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Da stellt sich mir als Systementwickler natürlich die Frage, warum die Nutzung beider Autopiloten nicht die Default-Einstellung ist, die jedesmal aktiv ist, wenn man den Autopiloten einschaltet. Es sollte eigentlich -- um auf falsche Messwerte zu reagieren -- nur per manuellem und nichtpersistenten Eingriff möglich sein, den AP nur auf eine Instrumentenseite zugreifen zu lassen.

Dafür gibt es doch schließlich redundante Systeme.

Das hat mit Faulheit nichts zu tun. Die Piloten haben z.B. Anweisung, bei schlechten Sichtverhältnissen den Autopiloten zu nutzen. Du merkst das auch selber, wenn du fliegst: Setzt der Vogel sanft auf, dann war der Autopilot am Steuer. Gibt's 'nen ordentlichen Rumms, dann war's eine manuelle Landung...

Sowas, wie hier geschehen ist, darf eigentlich bei einem redundanten System nicht passieren. Hier muss zwingend ein Sicherungssystem eingreifen, wenn die Messinstrumente widersprüchliche Informationen liefern.

Aber ich habe den Eindruck, dass in vielen Bereichen das Sicherungssystem der Pilot zu sein hat -- und der ist nunmal fehlbar. Ich halte es für richtig, dass der Pilot die Entscheidung fällt, aber jede Abweichung vom Normalzustand muss ihm aktiv berichtet werden -- und dazu gehören abweichende Messwerte, die zur Steuerung von Automatikfunktionen dienen, eindeutig dazu. Meiner Meinung nach darf die Maschine nur per eindeutiger Rückbestätigung des Piloten nur mit einem Autopiloten geflogen werden. Möglicherweise ist das auch tatsächlich so, dann hat der Pilot hier einfach versagt. Kaputter Höhenmesser hin oder her -- dafür hat die Kiste ja (mindestens) doppelte Auslegung dieser Systeme.

Gag